Réflexions sur le diagnostic et l'aide au diagnostic médical informatisé (Dr Chassaing)

> Le diagnostic médical semble s'adapter difficilement aux contraintes de l'informatique, si l'on en juge par le petit nombre de programmes existant actuellement. Cela se comprend aisément car:

- l'évocation d'un diagnostic fait intervenir non seulement des éléments objectifs, mais aussi des données subjectives, interprétatives et intuitives :
la Médecine n'est-elle pas un peu un Art ?

- il n'existe pas une seule forme d'une même maladie mais plusieurs, que nous appelons dans notre jargon médical formes cliniques ; celles-ci se rencontrent plus souvent parfois que la forme classique: par exemple, l'appendicite sera évoquée cliniquement sur une douleur de la fosse iliaque droite avec une défense abdominale accompagnée de vomissements et d'une fièvre mais la douleur aura parfois une topographie épigastrique (estomac) ou de hypochondre droit
(foie, vésicule biliaire), les vomissements ou la fièvre étant absents; assez souvent la défense abdominale (contracture musculaire) n'existera pas chez
le nouveau né et le vieillard.

> Déjà nous en tirons plusieurs constatations :

- Il existe de nombreuses formes d'une même affection liées à son degré de gravité et à son évolutivité; des signes vont apparaître secondairement
ou tardivement: les vomissements peuvent être précoces dans l'appendicite et la contracture abdominale absente ou très localisée au début.

- Les signes principaux d'une maladie peuvent manquer sans que nous puissions rejeter la possibilité de cette affection.

- Bien que les signes principaux de l'affection manquent, quelques signes secondaires doivent nous faire évoquer le diagnostic.

- Un même signe se rencontre dans des affections différentes ex : le vomissement dans l'infarctus du myocarde, dans l'appendicite, dans les pneumopathies les tumeurs cérébrales etc. C'est l'important chapitre des diagnostics différentiels, évoqué dans chaque question traitant une maladie lors des études médicales.
Tous ces problèmes se posent pour des maladies courantes de médecine générale mais aussi pour les centaines de maladies rares. Chacune de celles-ci ne se rencontre, par définition, qu'exceptionnellement, mais leur nombre est si important que le médecin est obligatoirement confronté à ce type de diagnostic au cours de sa carrière.

La notion de "Ou" est utilisée pour résoudre les problèmes liés aux incertitudes :

- de l'interrogatoire: ex: malaise OU lipothymie OU chute OU syncope OU drop attack OU perte de connaissance;

- de l'examen: ex: érythème OU érythème maculeux OU érythème (fugitif rash);

- de la description de la maladie (Fiche maladie), les auteurs ne précisant pas pour toutes les affections le type de la céphalée ou de fièvre ou les localisations des douleurs abdominales et des arthrites (polyarthrites) etc·; ceci entraîne l'obligation lors de la saisie informatisée d'utiliser le signe général (céphalée) en même temps que le signe qualifié (temporale) en utilisant le "Ou".

Un signe peut également être considéré comme "PARASITE", c'est à dire :

- non en rapport avec l'affection posant un problème diagnostique, par ex : HTA ?? chez un homme âgé fébrile; le médecin le spécifie comme "parasite" lors de sa saisie; ce signe n'est alors pas sélectif lors de la recherche primaire; il en est de même pour les GGT" si un éthylisme est probable (à insérer dans ce cas en "parasite" = "??".

- ou pas assez précis ou affirmé (ex: possible prurit, possible hémoptysie, taille de la rate limite ou transaminases peu élevées, ).

Il ne s'agit plus de présence ou d'absence de signe mais d'une modulation de la logique avec des facteurs d'incertitude par l'emploi d'une syntaxe large et des signes parasites ; autant de concepts rencontrés dans la "logique floue".